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Dati Relativi al Proprietario

Nome *

Cognome *

Ragione Sociale

Data di nascita *

Codice Fiscale *

Partita Iva

Professione *

Indirizzo * ,

Città *

Provincia * Verona

Cap *

Telefono *

E-mail *

Dati relativi al Veicolo

Tipo di Veicolo * scegli Autoveicolo Autocarro Motoveicolo Rimorchio Natante Quintali fino a 15 q da 16 a 25 da 26 a 35 da 36 a 60 da 61 a 70 da 71 a 360 Oltre 360 q

Marca / Modello *

Targa

kiloWatt * (aiuto)

Potenza fiscale CV * (aiuto)

Data inizio polizza *

Data immatricolazione *

Alimentazione * scegli Benzina Diesel Elettrica GPL Metano

Ricovero notturno * scegli Box Viale di accesso Parcheggio custodito Parcheggio incustodito Strada Garage custodito Altro

Antifurto * scegli Satellitare/GPS Altri tipi di antifurto Immobilizer No antifurto

Uso del veicolo * scegli Affari Tempo Libero Tragitto Casa-Lavoro

Classe Unica * scegli 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18   (aiuto)

Conducente Principale * scegli Proprietario del veicolo Coniuge o Convivente Genitori o Fratelli Altro

* Il veicolo sarà guidato da persone con meno di 26 anni di età? Si    No

* Dichiaro di aver preso visione dell'informativa e acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per gli scopi in essa citati.

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